邀訪單位名稱：
 (學校單位請註明系所、科別或社團名稱)
 

邀訪單位聯絡人資料
姓名：
職稱：
電話：

傳真：

手機：
家中或夜間聯絡電話：
回覆之E-mail： 
 

聽眾資料
聽眾屬性：
大約人數：
場地形式：
(請擇一選取)
 一般教室 禮堂 平面演講廳
階梯式演講廳 尚未確定
 

預定時間：
(請依邀約單位想要的優先順序條列幾個時間，以便挑選)
順序1•日期： 年 月 日 星期
開始時間： 點 分 結束時間： 點 分 共 小時
順序2•日期： 年 月 日 星期
開始時間： 點 分 結束時間： 點 分 共 小時
順序3•日期： 年 月 日 星期
開始時間： 點 分 結束時間： 點 分 共 小時
   
預定講題：

(請大略填寫，戴晨志博士將再行修改)

 

交通方式：
(請註明詳細地址，並可稍加描述，若為機場接送，請註明單程交通時間)
詳細地址：
機場或車站至目的
地單程交通時間：
鐘點費：
交通費：
發票抬頭：
統一編號：
 (如需三聯式發票，請填寫)
備註 / 留言：
   
此表單填妥送出後，系統會自動寄送一封mail給您，代表已送出您的演講邀請，並不代表確認邀請完成。
演講邀請之最後確認，將會有專人與您聯絡相關細節部份，敬請務必稍加耐心等待！
   

※如表單內有不需填寫之欄位，請以"無"填寫即可送出！